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参加申込フォーム

2017年7月12日(水)開催のシンポジウム『地域イノベーション創出2017 in しまね』に参加ご希望の方は、下記のメールフォームにてお申込みください(シンポジウムの概要はこちら)。
 (注)参加受付票は発行しませんので、お申し込みいただきましたら直接会場までお越しください。

会社名(団体名)*
所在地* 鳥取県   島根県   岡山県   広島県   山口県
上記以外の都道府県 
連絡担当者*
TEL*
メールアドレス*
確認用メールアドレス*
参加者
※交流会3,500円
※連絡担当者の方が参加する場合もご記入下さい
部署・役職 参加者氏名* 交流会*
部署・役職 参加者氏名  交流会
部署・役職 参加者氏名  交流会
部署・役職 参加者氏名  交流会
部署・役職 参加者氏名  交流会
通信欄
※連絡事項等はこちらへご記入ください
*は必須項目です。

お申し込みに際しご提供いただきました個人情報は、本シンポジウムに係る諸連絡、出席者名簿等作成、及び「中国地域産学官コラボレーション会議」事務局から産学官連携に関する各種情報のご案内以外の目的には利用いたしません。なお、出席者名簿は主催者内で共同利用するとともに登壇者に配布いたします。